Glaukómová chirurgia

Sietnice

Glaukóm je očné ochorenie spojené so zvýšeným konštantným alebo periodickým vnútroočným tlakom, ktoré je spravidla spôsobené nedostatočným odtokom očných tekutín. Pri diagnostike glaukómu je chirurgický zákrok nevyhnutný, ak konvenčná liečba zlyhá a zhoršovanie videnia pokračuje..

Indikácie a kontraindikácie

Názory týkajúce sa použitia chirurgického zákroku pri liečbe glaukómu v lekárskej komunite sú rozdielne. Jedna skupina lekárov sa domnieva, že operácia je indikovaná ihneď po stanovení diagnózy, bez čakania na progresívnu slepotu. Druhá skupina oftalmológov zastáva názor, že operácia glaukómu by sa vôbec nemala používať a glaukóm by sa mal liečiť iba liekmi. Drvivá väčšina oftalmológov súhlasí s hlavnými indikáciami pre použitie chirurgického zákroku:

významné zvýšenie vnútroočného tlaku, ktorého liečba liekmi neprináša očakávaný výsledok;
progresívne zmenšovanie zorného poľa, zmenšovanie zorného uhla;
nestabilný a nepredvídateľný glaukomatózny proces;
v diagnostike „glaukómu s primárnym uhlovým uzáverom“ a „glaukómu s sekundárnym uhlovým uzáverom“;
akútne recidívy rozmazaného videnia a výskyt kruhov dúhy aj pri normálnom vnútroočnom tlaku.

S včasným prístupom k odborníkom sú veľmi vysoké šance na obnovenie a zachovanie zraku. Napriek tomu, že operácia glaukómu je vysoko účinná, existuje niekoľko kontraindikácií pre jeho implementáciu:

autoimunitné ochorenia;
imunodeficiencie;
nedostatok jedného oka;
šedý zákal;
opary oči;
odpojenie sietnice, ktoré už bolo podrobené chirurgickému zákroku;
progresívna krátkozrakosť.

Druhy operácií pri liečbe glaukómu a ich podstata

Operácia pomáha obnoviť metabolické procesy v oku, stabilizovať vnútroočný tlak, zlepšiť cirkuláciu očných tekutín. S neúčinnosťou konzervatívnej liečby sa chirurgický zákrok bez kontraindikácií stáva často jedinou liečbou glaukómu. Medzi moderné metódy chirurgickej liečby patria nasledujúce.

Trabeculectomy je penetračná operácia, ktorej účelom je vytvoriť drenážny otvor v stene očnej bulvy, aby sa zvýšil odtok očných tekutín..

Sklerektómia je nepenetrujúca hlboká operácia, ktorá je excíziou skléry pre odtok očných tekutín prírodnými pórmi, integrita očnej bulvy počas tejto operácie nie je ovplyvnená..

Iridektómia - excízia dúhovky alebo jej individuálnej sekcie, aby sa znížil a vyrovnal tlak v predných a zadných komorách oka.

Iridocycloretraction - operácia zameraná na zlepšenie odtoku očných tekutín, ktorého podstatou je zavedenie dvoch prúžkov skléry medzi trabekulárnou sieťovinou a dnom dúhovky.

Cyklokryokoagulácia - podstatou operácie je atrofia ciliárneho telesa, ktoré pri vystavení nízkym teplotám vytvára nadbytočnú očnú tekutinu..

Laserová cyklokoagulácia - operácia spočívajúca v vystavení ciliárneho tela laseru, ktorý ho úplne alebo čiastočne atrofuje, aby sa znížila produkcia očných sekrétov..

Pred stanovením metódy chirurgického zákroku musí oftalmológ vykonať dôkladnú diagnózu očnej gule.

Príprava na operáciu

Pretože glaukóm sa často vyskytuje u ľudí v dospelosti, z dôvodu zvýšeného rizika rozvoja kardiovaskulárnych ochorení je otázka použitia lokálnej anestézie naliehavá. Zvyčajne sa lidokaín a bupivakaín používajú s dávkou adrenalínu na zníženie straty krvi. Predtým je potrebné pacienta skontrolovať na alergické reakcie a kontraindikácie pri použití tohto typu anestézie.

V prípade kardiovaskulárnych chorôb sú pacientom často predpisované aspirín a warfarín, ktoré by sa malo prerušiť v predoperačnom období z dôvodu rizika krvácania počas operácie. Liečba glaukómu by sa okrem toho mala pred chirurgickým zákrokom prerušiť, aby sa znížilo riziko zastavenia dýchania v dôsledku nekompatibility liekov s liekmi používanými pri celkovej anestézii..

Je tiež dôležité monitorovať stav pacienta, aby sa vylúčili vírusové ochorenia, ktoré môžu po operácii spôsobiť komplikácie.

Taktiež je potrebné zabrániť tlakovým rázom v dôsledku nestability prietoku krvi, čo môže významne skomplikovať prácu chirurgov počas chirurgického zákroku..

Pooperačné obdobie a možné komplikácie

Dodržiavanie odporúčaní pacienta v pooperačnom období prispieva k rýchlemu uzdraveniu a znižuje riziko komplikácií.

Bez ohľadu na umiestnenie pacienta po operácii doma alebo v nemocnici sú všeobecné odporúčania takéto:

po dobu jedného týždňa by sa malo v operovanom oku vyhnúť vlhkosti;
malo by sa vyhnúť fyzickej námahe a námahe videnia (neviete čítať, riadiť auto, zdvíhať ťažké, pracovať s počítačom, sledovať televíziu, vyšívať);
niekedy by sa malo vyhnúť jasnému osvetleniu;
je lepšie kontaktovať ľudí náchylných k prechladnutiu;
pacient musí starostlivo dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa užívania drog v pooperačnom období.

Malo by sa pamätať na to, že každá operácia, dokonca jednoduchá a racionálna, predstavuje určité zdravotné riziko. Je to veľmi zriedkavé, ale niekedy v pooperačnom období sa môžu vyskytnúť určité komplikácie. Tie obsahujú:

fotocitlivosť v šesťmesačnom období zotavenia;
znížené videnie;
lekárske indikácie na opätovné použitie;
zápal očí;
dystrofické zmeny v rohovke;
zriedka - rozvoj katarakty;
bakteriálna infekcia.

Napriek rizikám komplikácií pooperačného obdobia môže byť chirurgický zákrok na odstránenie glaukómu jediným spôsobom, ako si udržať videnie. Dôsledky akejkoľvek operácie sú nepredvídateľné, hlavnou vecou je dodržiavanie všetkých pravidiel pooperačného obdobia. Pri diagnostike glaukómu je však chirurgia často najúčinnejšou liečbou a ochranou zraku..

Indikácie pre chirurgický zákrok

Liečba glaukómu s najnovším vývojom v Krasnojarsku!

Na našej klinike sa pacienti s glaukómom podrobujú laserovým a (alebo) chirurgickým zákrokom. Výhody laserového ošetrovania glaukómu:

nevyžaduje hospitalizáciu;
prejde bez otvorenia očnej gule;
vykonáva sa v lokálnej anestézii (kvapky bolesti sa vštepujú);
minimálne komplikácie.

Indikácie na glaukómové ošetrenie laserom:

1. Laserové ošetrenie glaukómu s otvoreným uhlom - laserová trabekuloplastika. Indikácie pre chirurgický zákrok:

I. a II. Štádium glaukómu;
nedostatočná kompenzácia IOP za antihypertenzívne kvapky;
progresia glaukómu napriek stabilizácii IOP;
neznášanlivosť na liekovú terapiu;
nedostatok disciplíny pri vštípení kvapiek;
v niektorých prípadoch ako príprava na chirurgický zákrok.

2. Laserové ošetrenie uhlového uhla a zmiešaného glaukómu - iridotómia.

Indikácie pre chirurgický zákrok:

núdzový núdzový zásah na zabránenie oslepnutia pri akútnom napadnutí glaukómu s uzavretým uhlom;
zabránenie ataku glaukómu s uzavretým uhlom na iné oko.

Chirurgická liečba glaukómu:

Medzi chirurgickými zákrokmi sa rozlišujú nepenetračné a penetračné typy operácií: nepenetrujúci typ operácie sa považuje za šetrnejší a menej traumatický pre oko. Indikácie pre chirurgickú liečbu glaukómu:

nedostatočná stabilizácia IOP pri liečbe liekom a (alebo) laserom;
priebeh procesu glaukómu;
nemožnosť laserového spracovania;
neznášanlivosť liekov.

Neprenikavé operácie na našej klinike sú vykonávané vysoko kvalifikovanými chirurgmi.

Glaukómová chirurgia, typy operácií, príprava a pooperačné obdobie.

Glaukóm je očné ochorenie, ktoré pri absencii kompetentnej korekcie môže viesť k oslepnutiu. Ak dlhodobo ignorujete potrebu liekovej terapie, budete čoskoro musieť ísť na operáciu. Existuje niekoľko druhov operácií, ktoré sa líšia mechanizmom pôsobenia a stupňom zásahu. Len lekár môže na základe diagnostických údajov určiť, ktorá operácia sa s vami vykoná.

Keď potrebujete a nemôžete urobiť operáciu pre glaukóm?

Očná chirurgia pri glaukóme je závažný chirurgický zákrok, bez ktorého je takmer vždy nemožné liečiť toto ochorenie. Iba ošetrujúci lekár bude schopný určiť, či je potrebná operácia po vykonaní mnohých klinických testov.

So zvýšeným vnútroočným tlakom, ktorý nie je zastavený liekmi;
S ostrým zúžením zorných polí;
V neprítomnosti stabilného priebehu choroby;
S výskytom rozmazaného videnia, dúhové kruhy pred očami;
Ak existujú náznaky naznačujúce vývoj glaukómu s uzavretým uhlom.

Ak sa vám podarí navštíviť lekára v počiatočných fázach vývoja, potom sa s degeneratívnym procesom môžete vyrovnať iba pomocou lekárskych korekcií. Ak dôjde k strate drahocenného času, budete určite musieť podstúpiť operáciu. Napriek tomu je činnosť zakázaná za prítomnosti nasledujúcich kontraindikácií:

S progresívnym poklesom ostrosti zraku;
Lúpaním sietnice;
Pri absencii jedného oka;
S rozvojom autoimunitného ochorenia;
S rozvojom oparu v oku.

Príprava na operáciu glaukómu

Plastická operácia glaukómu je pomerne vážny zásah, ktorý si vyžaduje mimoriadne zodpovedný prístup zo strany lekára a samotného pacienta. Pred začatím liečby by sa mal pacient podrobiť komplexnému diagnostickému vyšetreniu. Po prvé, pacient je odoslaný na gonioskopiu. Podľa výsledkov tohto postupu je možné určiť konečnú formu glaukómu. Potom lekár vyberie najúčinnejší spôsob chirurgického zákroku.

Pamätajte, že počas chirurgického zákroku urobí lekár rez na očnú guľu.

Lekár musí vykonať rozšírenú diagnózu, ktorá vám umožní presne určiť, či má pacient nejaké kontraindikácie na chirurgický zákrok. Je tiež potrebné vykonať sanáciu ústnej dutiny a ďalších prostredí, aby sa zabili patogény. Mali by ste tiež začať užívať sedatíva, aby ste sa počas intervencie vyhli psychologickému stresu..

V noci pred operáciou by mal pacient dobre spať. Ak je to potrebné, môžete si vziať tabletky na spanie. V prípade akýchkoľvek chronických ochorení očných viečok alebo celého oka je potrebné vopred vypiť komplex antibakteriálnych liekov. Aby sa predišlo negatívnym dôsledkom, pacient je vopred predpísaná liečba liekmi, ktoré znižujú vnútroočný tlak.

Laserový zákrok glaukómu

Laserová operácia glaukómu je najbežnejšou liečbou tohto očného ochorenia. Počas nej lekár neporušuje integritu očnej bulvy, vďaka ktorej je doba zotavenia oveľa kratšia. Laserová chirurgia sa vykonáva takmer u všetkých pacientov, má malý počet kontraindikácií. V súčasnosti sa rozlišujú tieto typy laserových operácií:

Selektívna trabekuloplastika - umožňuje vám zbaviť sa primárnej formy glaukómu s otvoreným uhlom. Pre jeho použitie, nízkoenergetický lúč. Vďaka svetelnej expozícii je možné odstrániť trabekulárne siete, ktoré prispievajú k odstraňovaniu vlhkosti z jablka.
Argon trabeculoplastika - sa vykonáva na liečbu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom. Vďaka tomuto účinku je možné vytvoriť ďalšie kapiláry, aby sa odstránila vlhkosť z oka. Ak je glaukóm pokročilý, môže byť potrebných niekoľko sedení..
Laserová iridotómia - umožňuje vám zbaviť sa glaukómu s uzavretým uhlom. Počas zákroku sa v oku vytvorí malý otvor, ktorým lekár odstráni nadmerné množstvo tekutiny.
Laserová cyklo fotokoagulácia je najradikálnejšou metódou expozície, ktorej implementácia je preukázaná s pretrvávajúcou absenciou výsledkov z iných metód liečby..

Mikrooperácie v očiach

Vďaka chirurgickému zákroku je pacient schopný rýchlo obnoviť zdravie svojich očí. Zvyčajne sa operácie uskutočňujú, ak lieková terapia po dlhú dobu nepreukázala žiadny výsledok. Nezabudnite, že po operácii budete musieť nejaký čas venovať zotavovacej perióde. Na základe diagnostických údajov vyberie pre vás najúčinnejší expozičný režim iba lekár.

iridectomy

Iridektómia je spôsob liečby glaukómu, pri ktorom lekár vykonáva excíziu malej oblasti dúhovky. Takáto operácia je vhodná výlučne na ošetrenie glaukómu s uzavretým uhlom. Z tohto dôvodu je možné zaistiť plný odtok tekutiny z oka. Počas operácie sa tiež vyreže spojivka. Na konci zákroku sa musia chirurgické švy, ktoré sa v budúcnosti musia odstrániť. Počas zotavovacieho obdobia je indikovaná liečba bolesti.

Penetračné operácie

V prevažnej väčšine prípadov liečba glaukómu zahŕňa drenáž tkanív. Z tohto dôvodu je možné zbaviť oko nadbytočnej tekutiny, ktorá ho chráni pred opuchom. Penetračné operácie vykazujú vysokú účinnosť v každom štádiu glaukómu. V súčasnosti sa rozlišujú tieto druhy takýchto operácií:

Trabeculectomy je postup, pri ktorom lekár odstráni drenážny systém oka. Vďaka tomu môže nezávisle riadiť odtok tekutiny. Postup je traumatický a vyžaduje si dlhé obdobie na zotavenie.
Trabeculotomia - operácia, pri ktorej lekár excisuje časť spojovky.

Majte na pamäti, že všetky manipulácie sa vykonávajú v lokálnej anestézii - nepocítite žiadne nepohodlie. Napriek tomu negramotné činy môžu vyvolať výskyt niektorých komplikácií. Najčastejšie sa vyskytujú u mladých ľudí. Medzi nepríjemné následky patrí:

Tvorba cýst na trhu. Z tohto dôvodu má pacient silné bolestivé pocity, ktoré môžu vyvolať zápalový proces.
Vláknité zmeny - z tohto dôvodu prestane fungovať očné tkanivo, je potrebný ďalší chirurgický zákrok.
Zmena hydrodynamiky vlhkosti - to výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku katarakty.

Drenážne operácie

Drenážna chirurgia glaukómu je modernejšou verziou prenikajúcich zásahov. Sú omnoho účinnejšie a bezpečnejšie a veľmi zriedka spôsobujú nebezpečné komplikácie. Pred začatím operácie lekár nastaví špeciálne stenty na zníženie vnútroočného tlaku. Vďaka tomu je vnútroočná tekutina normalizovaná pomocou prirodzených drenážnych systémov. Potom už pacient nemusí dodržiavať žiadne obmedzenia.

Cyclodialysis

Cyklodialýza je moderný postup, vďaka ktorému je možné oddeliť ciliárne telo od skléry. Z tohto dôvodu je možné zabezpečiť metabolizmus medzi suprachoroidálnym priestorom a prednou komorou oka.

kryoterapia

Kryoterapia je operácia založená na vystavení chladu. Vďaka špeciálnemu prístroju špecialista zmrazí ciliárne teleso, čím sa narušuje tok vnútroočnej tekutiny. To môže významne znížiť vnútroočný tlak, v dôsledku čoho tiež klesá oftalmmotonus. Táto operácia často spôsobuje vážne komplikácie. Vykonáva sa iba vtedy, ak pacient po dlhú dobu nemá žiadne výsledky z iných druhov liečby..

Pooperačné obmedzenia

Nie je možné jednoznačne povedať, aký bude výsledok po operácii. Všetko záleží na veľkom počte parametrov, ako je počiatočný stav očí, vek pacienta, zvolená metóda liečby..

Nikdy sa nedotýkajte očí..
Je potrebné spať na strane, z ktorej nemá operované oko.
Mali by ste jesť správne, musíte prestať používať škodlivé potraviny.
Odmietnite fyzickú aktivitu a navštevujte kúpele.

Pooperačné obdobie

Ihneď po operácii musí pacient dodržať niekoľko pravidiel, ktoré pomôžu predchádzať negatívnym následkom.

Počas hygienických procedúr je prísne zakázané navlhčiť si oči.
Nikdy netlačte na oči, nedovoľte, aby ste si namáhali oči..
Môžete ísť na šport alebo navštíviť saunu len 2 týždne po operácii.
Používajte všetky lieky predpísané lekárom.
Navštívte odborníka včas na komplexné vyšetrenie.
Ak začnete pociťovať bolesť, mali by ste čo najskôr kontaktovať kliniku.

Konečný výsledok operácie glaukómu bude možné vyhodnotiť až po určitom čase. nie je možné jednoznačne predvídať výsledok. Majte na pamäti, že maximálnych výsledkov môžete dosiahnuť iba vtedy, ak budete dodržiavať všetky pokyny svojho lekára.

Metódy chirurgickej liečby glaukómu

Dátum uverejnenia: 27. februára 2019.

Oftalmológ Oddelenia mikrochirurgie č. 2
Kuzmitskaya L.N.

Oddelenie mikrochirurgie №2
Gibchik A.R.

Glaukóm je bežná skupina chorôb charakterizovaná zvýšením hladiny vnútroočného tlaku (IOP), poškodením zrakového nervu, zhoršeným zorným poľom a pri neliečenej liečbe vedie k ireverzibilnej slepote..

převládání

Podľa WHO počet ľudí s glaukómom na svete v súčasnosti dosahuje 80 - 100 miliónov ľudí..

Do roku 2020 by sa toto číslo mohlo zvýšiť o 10 miliónov ľudí.

Podľa viacerých štúdií sa tento ukazovateľ môže do roku 2030 zdvojnásobiť.

Napriek vysokej prevalencii choroby si iba polovica pacientov s glaukómom uvedomuje svoju diagnózu a dostáva sa adekvátna liečba v skorých štádiách ochorenia..

Primárny glaukóm má tri hlavné formy: uzavretý uhol, otvorený uhol (POAG) a zmiešaný. Bez ohľadu na formu glaukómu je hlavným faktorom, ktorý určuje riziko poškodenia zrakového nervu, vysoký vnútroočný tlak (IOP). Dosiahnutie cieľového IOP bráni strate zrakových funkcií a je hlavnou indikáciou lekárskych aj chirurgických zákrokov..

Pri neprítomnosti stabilizácie IOP v podmienkach maximálneho režimu liečenia liekom a (alebo) pri nízkom dodržiavaní (priľnavosti) pacienta k predpísanej liečbe sa chirurgická alebo laserová liečba glaukómu využíva..

Účelom chirurgických zákrokov nie je zlepšenie vizuálnych funkcií, ale udržanie existujúceho videnia znížením a stabilizáciou IOP.

Na pochopenie zásad chirurgických zákrokov pri glaukóme je potrebné poznať hlavné znaky odtoku vnútroočnej tekutiny do oka.

Intraokulárna tekutina (HSP) je produkovaná procesmi ciliárneho telesa. Potom sa hromadí v zadnej komore oka, odkiaľ cez žiak vstupuje do prednej komory oka.

Existujú nasledujúce spôsoby, ako vypustiť HPW z prednej komory (obrázok 1):

Trabekulárna odtoková cesta.

Predná komora → trabekulárna aparatúra → Schlemmov kanál → Zberače kanálov Schlemmu → biskupské žily → predné ciliárne žily.

Pretože táto metóda prúdi okolo 85% z celkového množstva HPW, hlavné prevádzkové manipulácie sú zamerané na zlepšenie tejto konkrétnej cesty odtoku..

Uveosklerálna cesta odtoku HPW (5-15% z celkového HPW).
Vypúšťanie dúhovky (časť vypustenej HPW je zanedbateľná).

Uveálna časť trabekúl → ciliárne telo → supraciliary a suprachoroidálne priestory → sklerálni emisári → lymfatické cievy a žily na obežnej dráhe.

Obrázok 1 - predná cesta odtoku IOP

(1 - trabekulárne, 2 - uveosklerálne 3 - drenáž dúhovky)

4. Zadná odtoková cesta (časť vypustenej HPW je zanedbateľná)

Sklovité telo → Perineurálne priestory zrakového nervu a perivaskulárne priestory vaskulárneho systému sietnice.

Operácia glaukómu sa môže rozdeliť do troch odrôd:

A) Zamerané na vytváranie nových odtokových ciest (iridektómia, sinusustrabulectómia, hlboká sklerektómia, implantácia drenážnych zariadení)

B) Zamerané na zlepšenie odtoku prírodnými cestami (viscocanalostómia, canaloplastika, goniotomia, trabeculotomia)

C) Zamerané na zníženie tvorby vnútroočnej tekutiny (cyklocryoterapia, Nd: Yag laserová cyklodestrukcia, diodová laserová cyklokoagulácia)

Európska spoločnosť pre glaukóm odporúča použitie nasledujúcich typov chirurgických zákrokov:

goniotomia a trabeculotomia - na liečbu vrodeného glaukómu;
Sinustrabekulektomia - operácia prvej voľby pre pacientov s primárnym glaukómom s otvoreným uhlom a pseudoexfoliáciou;
nepenetrujúce operácie sa môžu vykonať, keď „cieľový tlak“ nie je príliš nízky (lepšie pri POAGE I. stupňa);
použitie drenážnych rúrok sa odporúča pre neúčinnosť fistulizačných operácií;
cyklodestrukčné operácie sa odporúčajú na liečbu pacientov so zlou prognózou na zachovanie vizuálnej funkcie.

Chirurgická liečba je prvou metódou voľby iba pri vrodenom glaukóme a glaukóme s pupilovým blokom..

V iných prípadoch zostáva liečba glaukómu „trojzložková“: liek, laser a chirurgický zákrok.

Existuje veľké množstvo rôznych spôsobov chirurgickej liečby glaukómu, ako aj ich modifikácií. Tento článok popisuje najbežnejšie možnosti. Spôsob chirurgického zákroku sa určuje vždy individuálne.

Ⅰ Iridektómia

Historické pozadie: Iridektómia je prvou chirurgickou liečbou glaukómu. Prvýkrát vyrobený v roku 1857 A. Graefe. Už takmer 50 rokov je to jediná chirurgická liečba u pacientov s glaukómom..

Priebeh operácie. Vykonanie narezania na končatine, zachytenie a narezanie periférnej časti dúhovky (obrázok 2) [1].

Obrázok 2 - Hlavné štádiá iridektómie.

V dôsledku operácie sa v dúhovke vytvorí otvor, ktorý pomáha zlepšovať odtok vnútroočnej tekutiny zo zadnej komory do prednej strany s pupkovým blokom..

Nová odtoková cesta: zadná komora → diera v dúhovke → predná komora (obrázok 3) [1].

Obrázok 3 - Nová cesta výtoku z zadnej komory do prednej časti s blokom pupily otvorom v dúhovke (označené šípkami)

V súčasnosti je tvorba dúhovky v dúhovke možná pomocou menej invazívnej technológie - laserovej iridotómie (s Nd: YAG alebo argónovým laserom). Klasická iridektómia ako chirurgická metóda sa používa, ak nie je možné vykonať laserovú iridotómiu alebo ako jedno z etáp iných chirurgických zákrokov (napríklad sínusustrabuktómia)..

Ⅱ FISTULUJÚCE OPERÁCIE

Historický odkaz. V roku 1887 A. Maklakov navrhol prvú fistulizačnú operáciu, ktorú nazval šikmá sklerotómia. Avšak až v roku 1906 sa fistulizačné operácie rozšírili na liečbu glaukómu (korneosklerálna trepanácia podľa Elliota v roku 1906 a iridlise podľa Golta v roku 1907)..

Metóda hlbokej sklerektómie, založená na tvorbe povrchových a hlbokých sklerálnych klapiek s ich excíziou, sa týka fistulizačných operácií v POAG. V tomto prípade sa ďalší odtok HPW uskutočňuje cez fenestru v epiteli kapilár ciliárneho telesa a pozdĺž suprachoroidálneho priestoru, ako aj do ciev spojiviek..

V súčasnosti sa zriedka vykonáva hlboká sklerektómia, pretože výber chirurgov častejšie pripadá na „zlatý štandard“ chirurgickej liečby glaukómu - sinustrabekulektomie..

Sa SINUSTRABECULECTOMY

Historické pozadie: metóda bola vyvinutá v roku 1968 J.E. Cairns [2]

Synonymá: trabeculokanalektómia, sínusotrabecukleómia, sektorová sínusektómia, subklerálna sklerektómia, sklerokeratektómia

Sinustrabekulektomia (STE) - „zlatý štandard“ v operácii POAG sa vo svete rozšírila s rôznymi formami glaukómu v dôsledku pomerne vysokého účinku, jednoduchej techniky a mierneho počtu komplikácií [3-5]

Princíp postupu: Vykonanie STE umožňuje znížiť IOP zvýšením odtoku komorového moku z prednej komory. Dodatočná odtoková cesta je vytvorená otvorom v stene skléry do priestoru subtenónu.

Priebeh operácie. Po uvoľnení episklerálneho priestoru sa skléra rozreže na 2/3 svojej hrúbky trojuholníkového alebo obdĺžnikového tvaru a táto chlopňa sa potom rozdelí na priehľadnú rohovku (obrázok 4) [1]. Takto sa vytvorí sklerálna klapka a sklerálne lôžko. Vykonáva sa paracentéza v hornom časovom štvorci (na obnovu v následnej prednej komore).

Obrázok 4- Tvorba chlopne Sclera

Odstránením časti skléry, Schlemmovho kanála a trabekulárnej siete sa dosiahne predná komora oka. (Obrázok 5) [1].

Obrázok 5 - Odstránenie časti skléry, Schlemmovho kanála, trabekulárnej siete

(F - obrátená sklerálna klapka, A - priehľadná rohovka, S - sklerálna ostroha, E - povrchová referencia sklerálnej ostrohy, T - trabekulárna sieť)

Vykonáva sa bazálna iridektómia - odstránenie vonkajšieho okraja dúhovky, aby sa zabránilo „vypadnutiu“ dúhovky z vnútorného sklerálneho foramenu a vytvoreniu bloku (obrázok 6) [1].

Obrázok 6 - Vykonávanie bazálnej iridektómie

Sklopná klapka sa položí na formované lôžko a voľne sa upevní v distálnych rohoch.

Nová odtoková cesta: zadná komora → otvor v dúhovke → predná komora → distálna časť skléry, Schlemmov kanál a trabekulárna sieťovina → filtračný vankúš (subtenónový priestor) (obrázok 7) [1].

Obrázok 7 - Nová odtoková cesta vytvorená po STE

Tento chirurgický zákrok má rôzne modifikácie, napríklad trepanotrabeculoektómia a spôsob dodatočného hlbokého otvorenia skléry [6,7].

Napriek skutočnosti, že STE je v súčasnosti „zlatým štandardom“ pre operáciu glaukómu, v pooperačnom období sa môžu vyskytnúť tieto komplikácie [8,9]:

zníženie normálnej úrovne IOP v dôsledku nadmernej filtrácie cez oblasť sklerálnej klapky s jej nedostatočnou adaptáciou. Hypotenzia môže tiež naznačovať takú hroznú komplikáciu, ako je odlúčenie ciliochoroidov;
syndróm plytkej prednej komory (ako výsledok hyperfiltrácie);
zvýšený vnútroočný tlak v dôsledku nedostatočnej filtrácie (extrasklerálna, subkonjunktiválna fibróza, blokáda fistuly nadmerným napätím sklerálnej klapky atď.);
progresia katarakty;
vývoj hyphemy;
endoftalmitída.

Taktika na zníženie počtu pooperačných komplikácií

Najväčší záujem je spôsobený metódami, ktoré znižujú riziko vzniku jaziev v pooperačnom období. Preto sa na zvýšenie účinnosti STE navrhuje používať antimetabolity, ktoré inhibujú proliferáciu fibroblastov: mitomycín-C alebo 5-fluóruracil. Tieto látky, ktoré majú cytostatický účinok, spôsobujú komplikácie, ako je epitel epitelu rohovky, chronická hypotenzia a tvorba vonkajšej fistuly, a preto je ich použitie prísne obmedzené..

Niektorí autori navrhujú použitie kolagénových matríc a biodegradovateľných spacerov, aby sa zabránilo tvorbe jaziev. V roku 2010 Oddelenie oftalmológie Bieloruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania ponúklo metódu intramuskulárnej a extrasklerálnej amnioplastiky na zníženie rizika pooperačných jaziev a prevencie komplikácií [10]..

V dôsledku hľadania chirurgických zákrokov, ktoré by spolu so zachovaním výrazného antihypertenzívneho účinku neboli také nevýhody a komplikácie spojené s STE, bola navrhnutá skupina neprenikajúcich filtračných zásahov.

ON NESPRÁVNE INTERVENCIE FILTÁCIE

História: Zásadou týchto metód bol prvýkrát navrhnutý Zimmermann, ktorý na jeho označenie použil pojem ab externo trabeculectomy [11]..

Medzi nepreniknuteľné filtračné zásahy patrí: viskocanalostómia, neprenikajúca hlboká sklerektómia, canaloplastika.

Princíp techniky. Odtok vnútroočnej tekutiny z prednej komory oka sa najskôr uskutoční bez narušenia integrity prednej komory v dôsledku prirodzenej priepustnosti vody v periférnej časti membrány descemetu. Vzhľadom na to, že pri chirurgických zákrokoch nie je narušená integrita očnej bulvy, je riziko infekčných komplikácií počas rehabilitačného pooperačného obdobia minimalizované..

„VISCANALOSTOMY

História: Prvýkrát opísal Robert Stegman [13]

Priebeh operácie. Absolvuje v niekoľkých fázach:

-identifikácia a expanzia pomocou viskoelastického prípravku Schlemmov kanál (obrázok 8) [1],

-Odstránenie plášťa puzdra (obrázok 9) [1],

-vytvorenie vnútrosvalového „jazera“ na zabezpečenie odtoku vodnej vlhkosti. V tomto prípade chirurg odstráni kúsok skléry, po ktorej zostáva iba tenká vrstva tkaniva, cez ktorú sa filtruje vnútroočná tekutina. (Obrázok 10) [1].

Obrázok 8 - Zvýraznená je povrchová a hlboko sklerálna klapka.

Viscoelastic sa zavedie do Schlemmovho kanála

Obrázok 9 - Vytvorenie okna v cementovom obale

Obrázok 10 - Odstránenie hlbokej sklerálnej chlopne. Povrchová klapka je položená na pevnom lôžku, pevne pripevnená - vytvára sa sklerálne jazero.

Výsledkom chirurgického zákroku je odtok tekutiny: predná komora → „okno“ v plášti dolu → sklerálne jazero → Schlemmov kanál. Voda zozbieraná v jazere môže tiež odtekať do spodnej časti cievnatky, čím sa zvyšuje odtoková cesta uveo-scleral

Obrázok 11 - Odtok tekutiny po viscometálnej canalostómii

! Subkonjunktiválna filtračná bublina sa netvorí, pretože horná sklerálna doska pevne uzavretá.

Aj keď existujú dôkazy o relatívne nízkom hypotenznom účinku tejto operácie, po jej výskyte je v porovnaní s STE zaznamenaných menej komplikácií [13]..

Ⅲ B NEPENETRUJÚCA HNEDÁ SCLERKTÓMIA

Historická poznámka: Prvýkrát účinkoval Fedorov v roku 1982 a Kozlov v roku 1987 [14, 15].

Priebeh operácie. Tento postup zahŕňa odstránenie časti skléry, vrátane vonkajšej steny Schlemmského kanála, a prednejšej časti, ktorá je umiestnená priamo nad membránou descemet. Aby sa normalizoval oftalmotonus, okrajový okraj descemetickej membrány sa dodatočne uvoľní, čím sa zaberie väčšia časť odtoku tekutiny. (Obrázok 12) [1].

Obrázok 12 - Nepenetrujúca hlboká sklerektómia

V dôsledku chirurgického zákroku sa vytvorila nasledujúca nová cesta odtoku tekutiny: predná komora → vnútrosvalové jazero → priestor subtenónu (obrázok 13) [1].

Obrázok 13 - Nová cesta pre odtok vnútroočnej tekutiny z prednej komory po hlbokej neprenikajúcej sklerektómii

Ⅲ V CANOPLASTIKY

História: Prvé správy o možnosti kanalizácie Schlemmského kanála s hodvábnym stehom pre čiastočnú trabeculotomiu publikoval R. Smith v roku 1960. [16].

Pokroky vo vede a technike umožnili chirurgom používať flexibilné mikrokatetéry (iTrack, iScience Interventional, USA; Glaucolight, DORC, Holandsko) na atraumatický kurz po celej dĺžke čiarových kódov, po ktorom nasledovalo sprísnenie 10-0 polypropylénovým vláknom na obnovenie prirodzeného odtoku HPW. Táto technika sa nazýva „canaloplastika“ a používa sa vo svete od roku 2008..

Priebeh operácie. Kanaloplastika je modifikáciou metódy viskocanalostómie. Pri vykonávaní tohto chirurgického zákroku po oddelení hlbokých a povrchových sklerálnych lakťov a pridelení Schlemmovho kanála:

1.Dilácia kanálu pomocou katétra;
2. Do roztiahnutého kanála sa vloží trvalý šev

Výhody penetračných filtrovacích zásahov.

Súvisí s menšou invazivitou (operácie sa vykonávajú bez prieniku do prednej komory):

-ich použitie vám umožňuje rozšíriť indikácie pre včasnú chirurgickú liečbu

-nižšie riziko komplikácií

-zvýšiť účinnosť prirodzeného odtoku

Vďaka šetrnej technike chirurgického výkonu je riziko intraperoperačných a pooperačných makroperforačných komplikácií, ako sú hyphema, ostré drvenie prednej komory, expulzívne krvácanie, odtrhnutie cievovky, atď..

Nevýhody neprenikajúcich filtračných zásahov:

- Účinnosť nepenetrujúcich operácií sa v neskorom pooperačnom období znižuje na 40 - 55% v dôsledku zjazvenia v oblasti novo vytvorených ciest..

-V dôsledku nízkeho hypotenzívneho účinku sa často vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok.

-Účinnosť operácií v pokročilých štádiách glaukómu je extrémne nízka..

-Technická zložitosť operácií:

A) Povinný starostlivý výber pacientov s provokatívnou gonioskopiou (pre canaloplastiku) [17];

B) V niektorých prípadoch nie je chirurgický zákrok možný z dôvodu upchatia Schlemmovho kanála [17];

- Vzhľadom na technickú zložitosť vykonávaných operácií existuje vysoké riziko vzniku intraoperačných komplikácií (napríklad perforácia HSC a migrácia katétra do suprachoroidálneho priestoru, hyphema)..

Prítomnosť veľkého počtu spôsobov, ako zvýšiť efektívnosť neprenikajúcich operácií naznačuje nedostatočnú spokojnosť chirurgov s ich výsledkami. Preto by sa výskum v tomto smere mal považovať za relevantný a sľubný..

Ⅳ VYPÚŠŤACIE ZARIADENIA

Historické pozadie: Drenážna chirurgia pochádza z diel M. Rolletta, M. Moreaua (1906) a A. Zoraba (1912), ktorí navrhli implantáciu hodvábnej nite do sklerotomického otvoru na aktiváciu odtoku vnútroočnej tekutiny z prednej komory pod spojivkou. Tento princíp tvoril základ drenážnej chirurgie. Prvé drenážne zariadenia pre glaukóm navrhli Molteno a Coll v roku 1968 na liečbu žiaruvzdorného glaukómu.

. Tento chirurgický zákrok je indikovaný pre neúčinnosť alebo zbytočnosť použitia fistulizačných operácií..

Najbežnejšie sa používa ventilové zariadenie M. Ahmed, ktoré pozostáva z trubice spojenej so silikónovým ventilom uzavretým v puzdre nádrže z polypropylénu. Silikónová hadička je vložená do prednej komory, plášť nádrže je pripevnený biskupom a tvorí zadný filtračný vankúš (obrázok 14) [1].

Obrázok 14 - Drenážne zariadenie M. Ahmed

Priebeh operácie. Obal - nádrž drenážneho zariadenia je pripevnený episklerálne najmenej 8 mm od končatiny (obrázok 15) [1]. Stanoví sa optimálna dĺžka drenážnej trubice, potom sa skráti (je potrebné, aby vstupovala do prednej komory o 2 - 3 mm). Aby sa vytvoril prístup do prednej komory, ihla sa vkladá rovnobežne s rovinou dúhovky (obrázok 16) [1]. Týmto prístupom sa zavedie rúrka drenážneho zariadenia (obrázok 17) [1].

Obrázok 15 - Episklerálna fixácia krytu zásobníka drenážneho zariadenia

Obrázok 16 - Úvod do prednej komory ihly na vytvorenie prístupu

Obrázok 17 - Úvod do prednej komory silikónovej trubice drenážneho zariadenia

V dôsledku chirurgického zákroku sa vytvoril nasledujúci odtok tekutiny: predná komora → silikónová trubica → episklerálny ventil-rezervoár → subtenónový priestor (obrázok 18) [1].

Obrázok 18 - Odtok tekutiny z prednej komory po implantácii drenážneho zariadenia M. Ahmed

Výhody drenáže M. Ahmeda [19, 20]:

minimálne otvorenie prednej kamery;
normotónia bezprostredne po implantácii;
ventilový mechanizmus drenážneho zariadenia zaisťuje udržiavanie IOP na optimálnej úrovni a zabraňuje tak hypertenzii, ako aj hyperfiltrácii s rozvojom hypotenzie;
normotónia, bez ohľadu na polohu tela pacienta.

Nevýhody drenáže M. Ahmed:

Vysoké riziko intraoperačných aj pooperačných komplikácií [20]:

zvýšenie alebo zníženie IOP;
plytká predná kamera;
choroidálne oddelenie;
suprachoroidálne krvácanie;
nesprávny prietok tekutiny;
hyphema;
migrácia implantátu;
spojivková erózia;
šedý zákal;
endoftalmitídy;
dekompenzácia rohovky;
diplopia.

Novým smerom v chirurgickej liečbe glaukómu je aktívne zavedenie mikroinvazívnej chirurgie so zavedením mikrodrenážov a stentov (iStent, SOLX Gold Micro-Shunt, CyPass) [21,22]. Prvý vynález bol navrhnutý v roku 1998 - mini-bočník Ex - PRESS (Shunt System pre nadmerný tlak).

Výhody mikroinvazívnej chirurgie so zavedením mikrodrenážov a stentov [23]:

tento spôsob je jednoduchý na vykonanie;
iridektómia sa nevyžaduje;
metódy môžu byť alternatívou k trabekulektomii

Nevýhody mikroinvazívnej chirurgie so zavedením mikrodrenážov a stentov:

nedostatočné údaje o dlhodobých výsledkoch chirurgického zákroku [24].

Ⅴ CHIRURGICKÉ ZAOBCHÁDZANIE S KONGENITÁLNYM GLAUCOMOM

Goniotomia a trabeculotomia - operácia voľby pri liečbe vrodeného glaukómu.

Princíp: vytvorenie priameho spojenia medzi prednou komorou a Schlemmským kanálom, obchádzanie hlavnej prekážky pri filtrovaní komorového moku, konkrétne trabekúl. Operácie sa líšia, pokiaľ ide o prístup do Schlemmovho kanála: ab externo („vonku“) pre trabeculotomiu a ab interno („vnútri“) pre goniotomiu.

Trabeculotomy.

Priebeh operácie. Po vytvorení sklerálnej chlopne sa v oblasti vonkajšej steny Schlemmovho kanála vykoná radiálny rez skléry (obrázok 19) [1]. Rez stenou trabekuly sa uskutočňuje pomocou trabekulotómu (obrázok 20) [1].

Obrázok 19 - Radiálny rez skléry v oblasti vonkajšej steny Schlemmovho kanála.

Obrázok 20 - Vykonanie časti steny trámca pomocou trabekulotómu vloženého do Schlemmovho kanála

Vysoké riziko vzniku intra a pooperačných komplikácií:

poškodenie dúhovky
hyphema
hypotenzia
predné synechiae

Goniotomy.

Priebeh operácie. Princíp chirurgického zákroku je podobný ako pri trabekulotomii. Prístup k trámcu je však priamo z vnútornej strany prednej komory. Na rohovku sa umiestni špeciálny gonioli, ktorý umožňuje chirurgovi vizualizovať trabekulárne zariadenie pod uhlom prednej komory. Paracentézou sa do prednej komory vloží goniotomický nástroj alebo ihla, trabekula sa odstráni špičkou nástroja (obrázok 21) [1].

Obrázok 21 - Goniotomia. Paracentézou sa do prednej komory vkladá goniotomický nástroj. Šípka ukazuje pohyb nástroja pri odstraňovaní trámca.

Kvôli technickej zložitosti chirurgického zákroku sú možné komplikácie:

Vysoké riziko iatrogénnych komplikácií, ako sú iridodialýza, cyklodialýza

ZÁVER

Chirurgická liečba glaukómu je indikovaná pri absencii hypotenzívneho účinku pri konzervatívnej liečbe a pri nemožnosti alebo neúčinnosti laserovej terapie..

Hlavnými požiadavkami na moderné operácie sú pretrvávajúca normalizácia oftalmotmotu, stabilizácia zrakových funkcií s minimálnym rizikom komplikácií..

V dôsledku vysokého pooperačného účinku redukcie IOP zostáva „zlatý štandard“ pre chirurgickú liečbu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom STE. Rozvoj neperforujúcich zásahov môže spôsobiť, že operácie budú menej traumatické, zvýši ich bezpečnosť a zníži percento komplikácií, avšak hypotenzívny účinok je často krátkodobý..

Voľba postupu, ktorý sa má použiť u pacienta s glaukómom, by sa mala zvoliť individuálne v každom prípade a je mimoriadne ťažké navrhnúť štandardný liečebný protokol..

Po chirurgickom zákroku je potrebné vykonávať pravidelné štúdie hodnotiace IOP, stav hlavy zrakového nervu a zorné polia, pretože pravdepodobnosť progresie ochorenia zostáva aj pri normálnom IOP.

V súvislosti s vyššie uvedeným odporúčame:

A) Na včasnú detekciu glaukómu podrobte sa preventívnemu vyšetreniu oftalmológom, najmä u pacientov starších ako 40 rokov (podľa literatúry postihuje choroba 15 až 25% z celkovej populácie nad 40 rokov)..

B) Pacienti so stanovenou diagnózou glaukómu musia prísne dodržiavať režim glaukómu s liekom a starostlivo sledovať hladinu IOP..